Por Jon D. Fuller

Apesar do aumento recente nos casos de AIDS adquirida através do uso de drogas injetáveis nos EUA, os homens homo e bissexuais permanecem como o maior grupo individual infectado pelo HIV. É importante a familiaridade dos profissionais de saúde com as necessidades especiais desta população para um atendimento adequado.

Antes da epidemia da AIDS, o treinamento dos profissionais da área de saúde no tratamento de pacientes homo e bissexuais enfatizava aquelas condições médicas às quais eles estavam mais propensos do que o público em geral. Depois que a American Psychiatric Association retirou a homossexualidade de seu Diagnostic and Statistical Manual, em 1973 maior atenção foi direcionada para a presença de relacionamentos estáveis e duradouros entre homens e mulheres homossexuais, e os médicos começaram a enfocar a promoção de estilos de vida saudáveis para aqueles que pareciam ser constitucionalmente homossexuais.1-3 Quando a comunidade gay foi a primeira a ser afetada pela epidemia de AIDS, no inicio dos anos 80, outras questões também se tornaram proeminentes, incluindo a incorporação do parceiro do paciente homossexual no processo de tomada de decisão médica. Também passaram a ser considerados o reconhecimento do efeito psicológico de grandes e persistentes perdas dentro da comunidade gay e a previsão da necessidade de uma pessoa substituta que tomasse as decisões, que poderia ser um profissional da área da saúde.

Como os homens contribuem para a vasta maioria de pessoas homossexuais infectadas pelo HIV, este capítulo enfoca primariamente o tratamento dos homens homo e bissexuais; considerando, entretanto, a importância da transmissão do HIV e da doença por ele transmitida para o tratamento das lésbicas.4 Embora as lésbicas apresentem, como um grupo, uma prevalência muito baixa de infecção pelo HIV, o vírus é encontrado nas secreções cervicais e pode disseminar-se de mulher para mulher.5-8 Algumas lésbicas têm um histórico de relações sexuais com homens hetero ou bissexuais, e os profissionais da saúde não devem chegar a conclusões sobre o comportamento sexual baseados somente na orientação sexual descrita pelo paciente.9,10

Conceitos Anteriores a Era da AIDS

É importante reconhecer se um paciente do sexo masculino é homo ou bissexual para consideração dos diferentes diagnósticos de certos problemas clínicos. Este fato foi particularmente bem apreciado em relação às doenças infecciosas sexualmente transmissíveis. Por exemplo, como aproximadamente 20% das infecções gonocócicas, faríngeas ou retais entre homens homossexuais podem ser assintomáticas, tem sido sugerida a realização de culturas regulares de garganta, uretra e reto como parte da manutenção dos cuidados de saúde de homens homo e bissexuais sexualmente ativos.11,12

A fim de obter um histórico médico adequado e avaliar o risco de um paciente para problemas médicos específicos, os médicos precisam sentir-se confortáveis ao inquirir, de um modo não reprovador, sobre atividades de orientação sexual, inclusive sobre o uso de brinquedos ou instrumentos e a exposição a urina ou fezes. A relação oroanal pode levar à infecção com bactérias patogênicas, parasitas, clamídia, vírus da hepatite A ou vírus herpes simples. A exposição oropeniana pode levar à faringite gonocócica, e a relação retal predispõe à proctite gonocócica, clamidiana e herpética, bem como a condiloma acuminatum (infecção pelo papilomavírus humano). A exposição ao sangue ou ao sêmen pode resultar na aquisição de hepatite B, citomegalovírus (CMV) ou infecções pelo HIV.13-15 As complicações não-infecciosas da relação anal incluem hemorróidas prolapsadas, proctites não específicas e fissuras e fístulas anais, dilacerações e úlceras retais e corpos estranhos.16

Conceitos a Partir da Era da AIDS

Identificar os modos pelos quais o paciente tornou-se infectado pelo HIV pode ser de auxilio na educação acerca de como reduzir o risco da transmissão viral para outras pessoas. Além disso, como alguns problemas relacionados ao HIV podem ocorrer com freqüência maior entre homens homo e bissexuais, o conhecimento da orientação sexual de um indivíduo deve deixar o clínico preparado para acompanhar doenças especificas, o que inclui o sarcoma de Kaposi (SK), a shigelose e o carcinoma de células escamosas do reto.

Sarcoma de Kaposi

Nos primeiros anos da epidemia pelo HIV, o SK foi relatado como o diagnóstico inicial que definiu a AIDS em 30 a 40% dos homens homo e bissexuais, em somente 3 a 4% de homens heterossexuais e, muito raramente, em hemofílicos; mais de 90% de todos os SK epidêmicos ocorrem em homens homossexuais. "Embora o motivo para essa disparidade epidemiológica não seja conhecido, pelo menos três explicações foram oferecidas. Primeiro, o citomegalovírus pode servir como cofator no desenvolvimento do SK, seguindo a infecção pelo HIV. Como base para essa hipótese estão o achado de DNA do CMV em algumas amostras do tumor do SK e a observação de uma alta incidência de infecção por CMV (> 90%) entre homens homossexuais.21,24 A segunda explicação estaria relacionada com os inalantes à base de nitrato de anila (poppers*), que são utilizados por alguns homens homossexuais para produzir euforia e relaxamento do esfíncter anal, predispondo também ao desenvolvimento do SK.25,28 Como a educação na comunidade homossexual enfatizou que se deveria evitar a troca de líquidos corporais e se pronunciou contra o uso de poppers, a incidência do SK como um diagnóstico de AIDS diminuiu para aproximadamente 10%.29,31 A terceira sugestão de que um agente sexualmente transmitido não identificado poderia ser um cofator no desenvolvimento do SK deriva da observação de que o SK foi ocasionalmente relatado em homens homossexuais soronegativos para o HIV, mas virtualmente nunca em receptores soropositivos de produtos sangüíneos infectados. Adicionalmente, a maior parte das mulheres e das crianças diagnosticadas com SK relacionado à AIDS vem de áreas geográficas bem delineadas. juntando todas essas informações, concluímos que um vírus que seja sexualmente transmitido, mas não disseminado pelos produtos sangüíneos, possa ser necessário ou mesmo suficiente por si só para levar ao desenvolvimento de SK.32

Shigelose

Os indivíduos que tiveram contato oroanal com um portador de Shigella estão sob o risco de adquirir shigelose. O contato oroanal pode levar à bacteriemia com ou sem sintomas gastrointestinais.

Carcinoma Retal

O carcinoma agressivo de células escamosas do reto foi relatado entre indivíduos infectados pelo HIV que foram anteriormente expostos ao papilomavírus humano.33,34 As pessoas sob risco para esse tumor incluem homens e mulheres com um histórico de relação anal receptiva, bem como aquelas com condiloma acuminatum. Como esses cânceres se desenvolvem no epitélio escamoso retal, abaixo da linha denteada, eles estão ao alcance do dedo de quem faz o exame. Em geral, são macios e friáveis à palpação. Como esses tumores podem crescer muito rapidamente e o tratamento é mais bem-sucedido no início da doença, os pacientes podem beneficiar-se de campanhas de exames retais realizadas como parte da manutenção da saúde.

Identidade Sexual

Muitos estudos antes da era da AIDS relataram que pessoas homo e bissexuais estavam relutantes em revelar sua identidade sexual aos profissionais da área da saúde e que esses profissionais freqüentemente presumiam uma identidade heterossexual em seus pacientes. Entretanto, também há evidências de que pessoas homossexuais acreditam no aumento da qualidade de seu tratamento quando a sua identidade sexual é conhecida.35-37 Embora o simples fato de saber que um paciente é homo ou bissexual seja útil do ponto de vista medico, também é importante que os profissionais da área de saúde vão além da identificação "homossexual" para que possam entender o desenvolvimento do indivíduo como uma pessoa. Como não existe uma pessoa ou um estilo de vida "tipicamente" heterossexual, é importante reconhecer que o estilo de vida de um paciente homossexual, a sua atividade sexual ou o seu desenvolvimento psicológico podem não se ajustar às noções pré-concebidas de homossexualidade.

Kinsey e colaboradores38 afirmaram que 25% da população adulta americana branca do sexo masculino tinham apresentado pelo menos uma experiência homossexual incidental por, no mínimo, 3 anos entre as idades de 16 e 55 anos, e estimaram que somente 10% eram predominantemente homossexuais. Como Kinsey demonstrou que a grande maioria das pessoas apresentava uma combinação de sentimentos homo e heteroeróticos, um auto-relato breve da orientação sexual, feito pelo paciente, geralmente não propiciará um entendimento completo do seu comportamento sexual.

Os homens homossexuais latinos e negros percorrem um caminho ainda mais difícil para se ajustar a uma vida homossexual do que seus iguais brancos, já que os homossexuais parecem ser menos aceitos dentro de comunidades minoritárias do que na cultura geral. Alguns homossexuais de cor podem sentir que foram forçados a escolher entre se identificar com sua comunidade minoritária ou com a grande comunidade gay branca da alta sociedade.39

O objetivo do clínico é entender a sexualidade do paciente conforme ela é vivenciada por este indivíduo. Aspectos relevantes da vida pessoal de um homem homossexual incluem algum senso de quão confortável ele está com sua identidade e, se ele "saiu dessa", quanto tempo faz que ele se auto-identificou desta forma? Até que grau ele é considerado gay por sua família natural e qual foi a resposta desta? A família sabe de sua condição soropositiva? Se ela não sabe ou sabe e não se sente confortável com o fato, qual é o impacto disto sobre a vida do paciente e como ele lida com este fato? O paciente está mantendo, atualmente, um relacionamento? E, se a resposta for positiva, há quanto tempo? Qual é o estado sorológico do seu parceiro e que efeito a doença pelo HIV teve no relacionamento? Ele é sexualmente ativo e, nesse caso, as técnicas para redução de risco estão bem entendidas e sendo empregadas? Qual é o nível de apoio e de conexão com a comunidade gay maior? Qual foi sua experiência com a epidemia da AIDS até a presente data? Ele perdeu muitos amigos ou parceiros anteriores? Como sua experiência sexual afeta sua expectativa acerca do futuro?40-42

Decisão Substituta

Uma questão especialmente importante que os profissionais da área da saúde devem discutir com seus pacientes homossexuais diz respeito à tomada de decisão por substitutos no caso de haver incompetência devido à deterioração de sua condição clínica. Se não foi feito qualquer arranjo especial, a família natural de um homem homossexual tem autoridade, como parente consangüíneo, e pode ir contra os desejos do parceiro do paciente, até o ponto de proibir privilégios de visita. Em muitos estados americanos, através de um dispositivo legal, o profissional da área da saúde fica com poderes para fazer valer a escolha do paciente em relação à transferência de tomada de decisão. Os profissionais da saúde devem fazer um esforço especial a fim de antecipar tais eventualidades e também para discutir com o paciente sobre seus desejos de ressuscitamento e de transferência de tomada de decisão logo no início do curso da doença pelo HIV.

Suicídio

Embora todas as pessoas infectadas pelo HIV encarem a dor de um futuro incerto, alguns estudos sugeriram poder ser esta dor especialmente intensa entre os membros da comunidade gay, resultando em um índice aumentado de risco de suicídios. Múltiplas perdas relacionadas à AIDS e um envolvimento íntimo com uma outra pessoa que morreu devido a essa doença são fatores de risco de suicídio nos pacientes infectados pelo HIV. Outros fatores podem incluir (1) ter sido informado recentemente de um resultado de teste positivo para o HIV, (2) apresentar um histórico pessoal de perdas relacionadas à homofobia, (3) viver com uma identidade sexual não estabelecida, (4) vivenciar dor física aumentada devido à doença e (5) sofrer uma perda de autonomia física e da capacidade de controlar as funções corporais.43-46

Atitudes do Profissional da Área de Saúde em Relação à Homossexualidade

Embora as preocupações acerca da transmissão da doença contribuam muito para a ansiedade que tem sido notada entre os profissionais da saúde no que se refere aos pacientes infectados pelo HIV, algumas dessas preocupações também podem refletir o desconforto subjacente em se trabalhar com indivíduos homo e bissexuais.47-49 Como a American Medical Association reconheceu que os profissionais da área da saúde podem transferir o cuidado de pacientes quando não se sentem aptos a tratá-los, manter-se nesta posição pode ser uma desculpa conveniente para os médicos que não desejam cuidar de pacientes homossexuais ou infectados pelo HIV.50 Entretanto, considerando-se que há mais de um milhão de americanos infectados pelo HIV, e que a maioria é de homossexuais ou de homens bissexuais, a maior parte dos médicos clínicos precisará familiarizar-se corri as preocupações relacionadas à saúde e às questões sociais desta população.51

Notas

*N.S.: poppers - ampolas de nitrito de amilo lacradas à vácuo; quando quebradas, produzem um som característico ("pop").

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